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医疗报销

 

报销条件及标准:
一、参保人初次参加基本医疗保险的,自缴费次月起,按参保时间分段享受基本医疗保险待遇。参保缴费半年以内的,只享受基本医疗保险个人账户待遇,不享受基本医疗保险社会统筹金待遇;缴费满半年不满一年的,社会统筹金支付额度不超过基本医疗保险统筹金最高支付限额的25%;缴费满一年不满两年的,统筹金支付额度不超过最高支付限额的50%;缴费满两年不满三年的,统筹金支付额度不超过最高支付限额的75%。缴费满三年的,不再受上述分段支付待遇的限制。多次医疗费发生时间跨上述缴费时间段的,按照一个医疗年度内最后一次结算的终止时间所在的缴费时间段计算支付待遇。

二、参保人中断缴费在3个月以内的,可按规定补缴。职工因个人原因中断缴费超过3个月(领取失业救济金期间除外)后再次参保的,视为新参保,按本通知第一条规定享受基本医疗保险待遇。

三、用人单位整体欠费的,补缴及享受医疗保险待遇仍按青劳社[2003]161号文件规定执行。因用人单位原因造成个别参保人欠费超过3个月的,可按规定补缴,但欠缴期间应由医保统筹金支付的费用,由用人单位负担。补缴后,给予补记医疗保险个人帐户,累计基本医疗保险缴费年限。

四、新建用人单位初次投保20人及以上的,大、中(含高中)专以及各类职业技术学校的应届毕业生在毕业当年就业并参加基本医疗保险的,其医疗保险待遇不受上述政策的限制


异地医疗报销 :
   需异地就诊的参保患者,我市规定均需经医保经办机构核准或备案,其发生的异地医疗费,才可以纳入城镇职工或城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围;未经核准或备案而发生的异地医疗费,基本医疗保险基金不予支付。
在异地发生的医疗费由本人先行垫付,治疗结束后,由所在单位或本人(家属),到医保经办机构办理审核报销手续。医保经办机构对符合规定的,按照我市医保“三个目录”标准进行审核,扣除不合理的费用后,其它费用按规定给予报销。异地转诊发生的医疗费,由医保基金支付的部分按规定降低5个百分点支付。其他异地发生的医疗费,按本市参保人员的待遇支付。
异地医疗费报销手续的办理流程:
在异地发生的医疗费由本人先行垫付,治疗结束后,所在单位或本人(或家属)按以下程序办理报销:
1.持门急诊病历、住院病历(包括医嘱单、相关检查检验报告单、手术和麻醉记录等)复印件、出院记录、有效票据、费用汇总明细清单、出院记录等材料,到所属医疗保险经办机构提出报销申请。其中,异地转诊的,需提供经市医保经办机构核准的《异地转诊审批表》。
2.材料齐全,符合规定的,办理报销受理手续;材料不齐全的,申请人应当在15个工作日内备齐有关材料。
3.医保费用审核人员根据青岛市基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围和医疗服务设施等相关目录的规定,对异地医疗费用进行审核。
4.申请人按照《业务受理回执单》约定的时间,携带身份证等有效证件,到所属医保经办机构领取报销的医疗费。
其中,门诊大病费用,原则上一个医疗年度报销1次,医疗费满3000元可以中途报销。


 

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     以上所办理事项,若本人不能够亲自到中海智库办理,可委托他人代为办理,委托人必须提交手写委托书(签字按手印)及自己的身份证复印件给被委托人,被委托人须持委托书、本人身份证原件、本人身份证复印件、委托人身份证复印件以及所办事项的材料,代为办理。

 

 

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